Δυστοκία ώμων

Posted by Αλέξανδρος Καλογερόπουλος 

Μία σειρά από άρθρα που αφορούν στη διαχείριση δύσκολων μαιευτικών περιστατικών. Αποτελούν ανάλυση και κατευθυντήριες οδηγίες μαζί. Τα σταχυολόγησα και συνέθεσα με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία, κατόπιν παραίνεσης από το Επιστημονικό Συμβούλιο του Ιασώ, για να αποτελέσουν και πρωτόκολλα διαχείρισης της Κλινικής και της Αίθουσας Τοκετών. Καθώς τα ολοκληρώνω, τα παραθέτω και εδώ ως χρήσιμη γνώση, κυρίως για συναδέλφους ιατρούς. Είναι όμως αρκετά ευανάγνωστα και κατανοητά και από μη ιατρικό κοινό.
Με ευχαριστίες στην επιστημονική κοινότητα του Ιασώ και ιδιαίτερα στον Καθηγητή Κο Διακομανώλη για την εμπιστοσύνη.
Αλέξανδρος Καλογερόπουλος
……………………………………………………………………………………………………………………………….
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΥΣΤΟΚΙΑΣ ΩΜΩΝ
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Αποτελεί τον εφιάλτη των μαιευτήρων. Παρά τη χαμηλή συχνότητα αποτελεί παράγοντα μεγάλης νοσηρότητας για τη μητέρα και το νεογνό.
Αν και έχει τεκμηριωθεί η παρουσία παραγόντων κινδύνου , εντούτοις παραμένει απρόβλεπτη μαιευτική επιπλοκή, χωρίς κοινά αποδεκτούς αλγορίθμους αντιμετώπισης
Ακόμα και όταν αντιμετωπισθεί με ορθούς χειρισμούς αποτελεί μία από τις πλέον συχνές αιτίες νομικών αγωγών στη μαιευτική, καθώς συχνά σχετίζεται με μόνιμες βλάβες για το νεογνό και επιπλοκές για τη μητέρα.
Ορίζεται ως ο τοκετός που απαιτεί πρόσθετους μαιευτικούς χειρισμούς για να απεγκλωβιστούν οι ώμοι, όταν ήπια προς τα κάτω έλξη δεν φέρει αποτέλεσμα.
Οφείλεται στην δυσκολία του πρόσθιου ή σπανιότερα του οπίσθιου ώμου να περάσει πίσω από την ηβική σύμφυση ή μπροστά από το ακρωτήριο του μαιευτήρα.
Στην τυπική εμφάνιση η δυστοκία ώμων προμηνύεται από το «σημείο της χελώνας». Μόλις γεννηθεί το κεφάλι του νεογνού, υποχωρεί πιεστικά έναντι του περινέου.
Προτείνεται ως πιο αντικειμενικός ορισμός η καθυστέρηση της γέννησης του σώματος έναντι της κεφαλής άνω των 60 δευτερολέπτων και/ή η ανάγκη εφαρμογής μαιευτικών χειρισμών.
Η επίπτωση φέρεται να ποικίλει και να κυμαίνεται μεταξύ του 0.58% and 0.70% των τοκετών.
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Παράγοντες κινδύνου αναγνωρίζονται:
-πριν τον τοκετό (ιστορικό δυστοκίας ώμων, μακροσωμίας >4,5 kg, σακχαρώδης διαβήτης, δείκτης μάζας-σώματος μητέρας >30 , μεγάλη αύξηση βάρους κατά την κύηση).
-κατά τον τοκετό (παράταση πρώτου και δεύτερου σταδίου, ανάγκη χρήσης οκυτοκίνης, υποβοηθούμενος τοκετός, οξύς τοκετός).
Η διάγνωση της εμβρυικής μακροσωμίας είναι μη αξιόπιστη, γίνεται πάντως αποδεκτή η χρήση βάρους 4.5 κιλών ως όριο διάγνωσης μακροσωμίας, καθώς από αυτό το βάρος σημειώνεται οξεία αύξηση νοσηρότητας για μητέρα και έμβρυο.
O σακχαρώδης διαβήτης επιφέρει αύξηση κινδύνου (Χ6) για δυστοκία ώμων σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, με σχετικά αυξημένη και τη νοσηρότητα για το νεογνό.
ΠΡΟΛΗΨΗ
Ο υπέρηχος στο 3ο τρίμηνο έχει ευαισθησία μόλις 60% για τη διάγνωση μακροσωμίας (άνω των 4,5 kg).
O έλεγχος παραγόντων κινδύνου θα προβλέψει μόνο το 16% των περιστατικών με νεογνική νοσηρότητα. Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ βάρους εμβρύου και δυστοκία ώμων, αλλά δεν αποτελεί αξιόπιστο προγνωστικό δείκτη καθώς το βάρος του εμβρύου δεν μπορεί να εκτιμηθεί αξιόπιστα αλλά και επειδή η μεγάλη πλειοψηφία νεογνών>4.5 kg δεν εμφανίζουν δυστοκία ώμων.
Επιπλέον, 48% των τοκετών που θα επιπλακούν από δυστοκία ώμων, αφορούν σε νεογνά με βάρος <4000 g.
Η πρόκληση τοκετού δεν θα μειώσει την επίπτωση δυστοκία ώμων σε έγκυες με υποψία μακροσωμίας, χωρίς διαβήτη κύησης.
Η πρόκληση τοκετού μπορεί να μειώσει την επίπτωση δυστοκία ώμων σε έγκυες με διαβήτη κύησης.
Η προγραμματισμένη καισαρική τομή μπορεί να μειώσει την πιθανή νοσηρότητα σε κυήσεις με προϋπάρχοντα διαβήτη ή διαβήτη κύησης με πιθανό βάρος εμβρύου άνω των 4.5 kg.
Το ιστορικό δυστοκίας ώμων αυξάνει τον κίνδυνο για την επόμενη κύηση 10 φορές σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Η σχετιζόμενη μητρική νοσηρότητα είναι αυξημένη, με κίνδυνο αιμορραγίας τρίτου σταδίου (11%) και τρίτου και τέταρτου βαθμού ρήξεις του περινέου (3.8%). Η επίπτωση αυτών δεν επηρεάζεται από το είδος ή τον αριθμό των μαιευτικών χειρισμών κατά τη δυστοκία ώμων. Επίσης αναφέρονται ρήξη κόλπου και τραχήλου καθώς και ατονία της ουροδόχου κύστης. Λύσεις «απελπισίας» όπως ο χειρισμός Zavanelli και η συμφυσιοτομή σχετίζονται με σοβαρή μητρική νοσηρότητα.
Η κάκωση βραχιονίου πλέγματος αποτελεί την πιο σημαντική νεογνική επιπλοκή, στο 2.3% – 16% των τοκετών με δυστοκία ώμων. Φαίνεται ότι η επίπτωση δεν επηρεάζεται από το βαθμό εμπειρίας του ιατρού. Στην πλειοψηφία τους υποστρέφουν χωρίς μόνιμη βλάβη, με λιγότερο των 10% να οδηγούνται σε μόνιμη δυσλειτουργία του βραχιονίου πλέγματος.
Μια σημαντική μειοψηφία περιστατικών αφορά σε κάκωση που επισυμβαίνει στη διάρκεια καισαρικής τομής και μάλιστα χωρίς αναφερόμενη δυσκολία ή επιπλοκή.
Όταν εξετάζεται περιστατικό δυστοκία ώμων νομικά είναι σημαντικό να έχει τεκμηριωθεί αν αφορούσε στον πρόσθιο ή τον οπίσθιο ώμο κατά τον τοκετό, καθώς κάκωση του πλέγματος του οπίσθιου ώμου είναι απίθανο να οφείλεται σε κακό χειρισμό του ιατρού.
Το 47% των νεογνών που κατέληξαν σε τοκετό με δυστοκία ώμων, πέθαναν μέσα στα 5 λεπτά από τη γέννηση της κεφαλής. Σε μεγάλο ποσοστό αυτών βέβαια, προϋπήρχε παθολογικό καρδιοτοκογράφημα.
Αναφέρεται ελάχιστη επίπτωση υποξικής ισχαιμικής βλάβης αν το χρονικό αυτό διάστημα δεν ξεπεράσει τα 5 λεπτά.
Το pH του αίματος στον ομφάλιο λώρο μειώνεται κατά 0.04 μονάδες ανά λεπτό μετά τη γέννηση της κεφαλής. Επομένως εκτιμάται ότι μετά το διάστημα 4 με 5 λεπτών από τη γέννηση της κεφαλής μέχρι να γεννηθούν οι ώμοι, μπορεί να επισυμβεί σοβαρή οξέωση και νεογνική βλάβη και θάνατος.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Έγκαιρη διάγνωση. Εμφάνιση “σημείου χελώνας” με εμφάνιση μόνον του προσώπου και μη ορατά πηγούνι και αυχένα. Έλεγχος ώμων βάσει της θέσης της κεφαλής- ποιος (δεξιός ή αριστερός) είναι πρόσθιος υπό την ηβική σύμφυση και ποιος ο οπίσθιος.
Κλήση στην Προϊσταμένη για δυστοκία ώμων και οδηγία στη Μαία για μέτρηση του χρόνου με ανακοίνωση στο τέλος κάθε λεπτού. 0:00
Συνοδός κλήση στη ΜΕΝΝ για παρουσία Νεογνολόγου και Αναισθησιολόγου για έλεγχο αναλγησίας. 0:00
Επέκταση περινεοτομής. Οδηγία στη γυναίκα να μην εξωθεί πλέον και αποφυγή κάθε πίεσης στον πυθμένα. 0:00-0:01
Τοποθέτηση των μηρών επάνω στην κοιλιά της επιτόκου (πλήρης κάμψη ισχίων) (Χειρισμός McRoberts).
Η Προϊσταμένη στέκεται ιδανικά στην πλευρά της πλάτης του νεογνού και ασκεί αυξομειούμενη πλάγια πίεση στην υπερηβική χώρα, ενώ ο ιατρός ασκεί συνοδό ήπια έλξη της κεφαλής προς τα κάτω, σεβόμενος τον άξονα της σπονδυλικής στήλης. Ο χειρισμός, αν γίνει σωστά, θα επιτύχει σε άνω του 90% των περιπτώσεων. 0:01-0:02
Επί αποτυχίας του χειρισμού ΜcRoberts:
Oι κάτωθι 4 πιθανοί χειρισμοί μπορούν να γίνουν με διαφορετική χρονική αλληλουχία αναλόγως της ευκολίας πρόσβασης στους ώμους, σε συνολικό πάντως διάστημα 3 λεπτών.
Χειρισμός Rubin με δακτυλική πίεση πάνω στην οπίσθια επιφάνεια του πρόσθιου ώμου. Ταυτόχρονη κλήση προς έμπειρο συνάδελφο άμεσα διαθέσιμο στην Αίθουσα. 0:02-0:03
Επί αποτυχίας του χειρισμού Rubin, συνέχιση αυτού με ταυτόχρονη όμως πίεση στην πρόσθια επιφάνεια του οπίσθιου ώμου (χειρισμός Woods). 0:03-0:04
Χειρισμός ανάστροφου Woods με πίεση στην οπίσθια επιφάνεια του οπίσθιου ώμου 0:03- 0:04
Απόπειρα γέννησης του οπίσθιου άνω άκρου (προσέγγιση της εσωτερικής πλευράς του αγκώνα και κάμψη για να κατέλθει ο πήχυς) με επίβλεψη από έμπειρο συνάδελφο. 0:04-0:05
O συνάδελφος επίσης επιχειρεί την γέννηση του οπισθίου άκρου 0:05-0:06
Ύστατοι χειρισμοί: Κάταγμα κλείδας και πίεση στο σύστοιχο ώμο και επί αποτυχίας χειρισμός Zavanelli (επαναφέρουμε το κεφάλι στη θέση με την οποία αρχικώς φάνηκε -π.χ. προσθία- και εν συνεχεία το κάμπτουμε) και επανατοποθετούμε την κεφαλή εντός του κόλπου με συνοδό χορήγηση μυοχάλασης, κατευθύνοντας τη γυναίκα προς κατεπείγουσα καισαρική τομή.