20/2/23

Αλλαγές και εξελίξεις στο ιατρείο μας

 

Αλλαγές και εξελίξεις στο ιατρείο μας. Γέννησε η Βάσια, η μαία μας, το υπέροχο κοριτσάκι της, κάναμε ανακαίνιση στο ιατρείο, διαμορφώσαμε το πρόγραμμα ευρύτερα μέσα στην εβδομάδα και οργανώνουμε καλύτερα και την ψηφιακή ενημέρωση των ασθενών αλλά και σταδιακά μία συνεπέστερη παρουσία μας στο πλέγμα κοινωνικής δικτύωσης, με σειρά ενημερωτικών έγκυρων άρθρων στη Μαιευτική-Γυναικολογία και την Παιδιατρική.


Πολλές ευχαριστίες στο Γιάννη Λάριο, που διακόσμησε με υπέροχους καμβάδες το ιατρείο μας.


Θα τον βρείτε στοYannis Larios Photography Artwork

https://larios.gr/ και https://www.facebook.com/yannislarios/



Και κλείνω με απόλυτη ευγνωμοσύνη στον Κύριο Αριστοτέλη Μπούρο που αποχώρησε στην αρχή του έτους από το ιατρείο μας, μετά από 21 χρόνια σχεδόν συνεργασίας μας και συγκατοίκησης. Θα διατηρήσει αισθητή την παρουσία του στο Ιασώ, όπου και θα βρισκόμαστε πλέον. Με τις ευχές και την αγάπη όλων μας.





22/4/21

Covid-19, κύηση και θηλασμός: πρόσφατη ενημέρωση από το Βασιλικό Κολλέγιο Μαιευτήρων

 

COVID-19 vaccines, pregnancy and breastfeeding

These Q&As were updated on 16 April 2021 and will be reviewed as new information and advice emerges. For general information on pregnancy and COVID-19 visit our main Q&A page.

Key messages

  • The latest advice from the Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) is that COVID-19 vaccines should be offered to pregnant women at the same time as the rest of the population, based on their age and clinical risk group. Women should discuss the benefits and risks of having the vaccine with their healthcare professional and reach a joint decision based on individual circumstances.
  • You should not stop breastfeeding in order to be vaccinated against COVID-19.
  • Women trying to become pregnant do not need to avoid pregnancy after vaccination and there is no evidence to suggest that COVID-19 vaccines will affect fertility.
  • Having a COVID-19 vaccine will not remove the requirement for employers to carry out a risk assessment for pregnant employees, which should follow the rules set out in this government guidance.
  • See our statement in response to change in guidance around the Oxford AstraZeneca vaccine

 

Resources to help with decision making

If you are pregnant and have been offered a COVID-19 vaccine, the decision whether to have the vaccination is your choice. You may find the following resources helpful:

 

Q. Which pregnant women are being offered a COVID-19 vaccine?

The JCVI updated their advice on 16 April 2021 and are now advising that all pregnant women should be offered the COVID-19 vaccine at the same time as the rest of the population, based on their age and clinical risk group.

Previously their advice was that pregnant women at high risk of exposure to the virus or with high risk medical conditions should consider having a COVID-19 vaccine in pregnancy (priority groups 1, 2, 4 and 6).

As of 16 April, COVID-19 vaccination is offered to the following groups of pregnant women:

  • Those with high risk medical conditions who have a greater risk of severe illness from COVID-19
  • Health or social care workers – who are at very high risk of catching COVID-19
  • Individuals considered at high risk of COVID-19 because of health and personal factors that include age, ethnicity, BMI and underlying health conditions (this includes pregnant women in priority group 6)
  • Women diagnosed with gestational diabetes in pregnancy or pregnant women with a BMI of more than 40
  • Individuals aged 45 or over

As COVID-19 vaccines are made available to younger people in the general population, they will also be made available to pregnant women in those age groups.

The benefits and risks of COVID-19 vaccination in pregnancy should be discussed on an individual basis. The discussion should include acknowledgement that, while there is no known risk associated with giving other non-live vaccines to pregnant women, there are no specific data as yet about the safety of COVID-19 vaccination in pregnancy.

If you are eligible for and have been offered a COVID-19 vaccine, the decision whether to have the vaccination in pregnancy is your choice. Make sure you understand as much as you can about COVID-19 and about the vaccine and discuss your options with a trusted source like your doctor or midwife.

Q. I am a pregnant healthcare worker and have been offered a COVID-19 vaccination, what should I do?

Since 31 December 2020, pregnant women who are frontline health or social care workers, including carers in a residential home, have been able to discuss the option of vaccination. This is because the risk of exposure to COVID-19 may be higher, even if they have a low risk of experiencing complications if they are otherwise well.

If you are eligible for and have been offered a COVID-19 vaccine, the decision whether to have the vaccination in pregnancy is your choice.

The risks and benefits of vaccination will need to be assessed on an individualised basis. This may include factors such as your ethnicity, whether you are overweight or obese, any underlying health conditions you may have as well as occupational exposure and ability to socially distance at work.

Public health advice is that, until further data are available, those who are vaccinated should continue to observe all current guidance and transmission reduction measures, including social distancing and the wearing of personal protective equipment (PPE).

If you are a pregnant health or social care worker, having a vaccine will not change your occupational risk assessment. This includes not working in high-risk areas if you are 28 weeks pregnant and beyond, or if you have an underlying health condition that puts you at a greater risk of severe illness from COVID-19 at any gestation.

Q. Is COVID-19 vaccination safe and effective in pregnant women?

The large clinical trials which showed that COVID-19 vaccines are safe and effective did not include pregnant women. This means there is limited information about the effects of COVID-19 vaccination in pregnancy. A very small number of women became pregnant after they received the vaccine in a trial. There was no sign of problems, but the numbers are too small to be certain.

As the COVID-19 vaccines were not tested in pregnant women, we cannot say for sure that they work as well in pregnant women as they do in other adults. However, there is no reason to think that the vaccines will not protect pregnant women effectively against COVID-19. Similarly, there is no reason to think that the vaccine will have worse side-effects in pregnant women.

There is limited UK data on COVID-19 vaccination and pregnancy. However, robust real-world data from the United States – where around 90,000 pregnant women have been vaccinated mainly with mRNA vaccines, such as Pfizer-BioNTech and Moderna – have not raised any safety concerns.

Therefore, the JCVI advises that it is preferable for the Pfizer-BioNTech or Moderna mRNA vaccines to be offered to pregnant women in the UK, where available.

In non-pregnant individuals, the COVID vaccines are known to have mild and short-lasting side effects, such as a fever or muscle ache lasting a day or two. More recently, there have been reports of rare but serious blood clots after vaccination. Up to 31st of March 2021, over 20 million doses of the AstraZeneca vaccine had been given in the UK (to non-pregnant individuals). There have been 79 reports of serious thrombosis (blood clots) following vaccination, meaning that about four people have had these blood clots for every million doses of vaccine given. There is therefore an extremely low risk of the serious side effect of blood clots with this vaccine. 

Regarding this, the JCVI has stated that "there are currently no known risk factors for this extremely rare condition, which appears to be an idiosyncratic reaction on first exposure to the AstraZeneca COVID-19 vaccine". This means that someone is not necessarily at higher risk of this serious side effect just because they have a higher risk of other blood clots, for example because they are pregnant. Because this side effect is so rare, however, and has not been reported in any pregnant women, we can't know the exact risk in pregnancy.

Q. How can you say the COVID-19 vaccines won’t affect pregnancy when there isn’t any data?

In the absence of data, we cannot be 100% sure that vaccines will not cause adverse events in pregnancy. However, this uncertainty needs to be weighed against the risk of COVID-19 in pregnancy.

COVID-19 vaccines do not contain ingredients that are known to be harmful to pregnant women or to a developing baby. Studies of the vaccines in animals to look at the effects on pregnancy have shown no evidence that the vaccine causes harm to the pregnancy or to fertility.

The COVID-19 vaccines that we are using in the UK are not ‘live’ vaccines and so cannot cause COVID-19 infection in you or your baby. Vaccines based on live viruses are avoided in pregnancy in case they infect the developing baby and cause harm. However, non-live vaccines have previously been shown to be safe in pregnancy (for example, flu and whooping cough). Pregnant women are offered other non-live vaccines, such as those against flu.

There is limited UK data on COVID-19 vaccination and pregnancy. However, robust real-world data from the United States – where around 90,000 pregnant women have been vaccinated mainly with mRNA vaccines, such as Pfizer-BioNTech and Moderna – have not raised any safety concerns.

Therefore, the JCVI advises that it is preferable for the Pfizer-BioNTech or Moderna mRNA vaccines to be offered to pregnant women in the UK, where available.

Q. What are the benefits of vaccination in pregnancy?

Vaccination is effective in preventing COVID-19 infection. More than half of women who test positive for COVID-19 in pregnancy have no symptoms at all but some pregnant women can get life-threatening illness from COVID-19, particularly if they have underlying health conditions.

In the later stages of pregnancy women are at increased risk of becoming seriously unwell with COVID-19. If this happens, it is about three times more likely that your baby will be born prematurely, which can affect their long-term health.

The benefits of vaccination include:

  • reduction in severe disease for the pregnant woman
  • reduction in the risk of prematurity for the baby
  • potentially reducing transmission to vulnerable household members 

Q. When in pregnancy can I have the vaccine?

The vaccine should work whatever the stage of pregnancy you are in. The JCVI advises that women do not need a pregnancy test before vaccination, and that women planning a pregnancy do not need to delay pregnancy after vaccination.

However, as COVID-19 has more serious complications in later pregnancy, some women may choose to delay their vaccine until after the first 12 weeks (which are most important for the baby’s development) and plan to have the first dose at any time from 13 weeks onwards.

As pregnant women are more likely to be seriously unwell and have a higher risk of their baby being born prematurely if they develop COVID-19 in their third trimester (after 28 weeks), women may wish to have the vaccine before their third trimester.

Q. Does it matter which vaccine I have?

The latest information from JCVI advice published on 16 April 2021 advises that it is preferable for pregnant women in the UK to be offered the Pfizer-BioNTech or Moderna mRNA vaccines, where available.

This is because these vaccines have been given to around 90,000 pregnant women in the United States and the data have not raised any safety concerns.

Following the updated JCVI advice issued on 8 April on the use of the AstraZeneca vaccine, the RCOG has considered the impact of this information for pregnant women and those undergoing fertility treatment.

If you have been offered COVID-19 vaccination, you should discuss the benefits and risks with a healthcare professional, including discussion of potential side effects. For pregnant women, those who have recently had a baby or those about to start – or who have started – fertility treatment, this discussion should cover the different types of vaccine available, and possible side effects including the extremely rare side effect of blood clots. The benefit/risk balance may be different for those who are healthy and receiving the vaccine as a health or social care worker, compared to those at increased risk of COVID-19 complications.

If a woman chooses to have a particular vaccine, for example to avoid vaccination with the Oxford AstraZeneca vaccine, then they should be able to choose to do so.

The JCVI statement noted: ‘There are currently no known risk factors for this extremely rare condition, which appears to be an idiosyncratic reaction on first exposure to the AstraZeneca COVID-19 vaccine.’ The advice to offer an alternative vaccine for those under 30 years old is based on the relative benefits and risks of the vaccine in each age group, as represented in the joint briefing slides.

Q. How is COVID-19 vaccination being monitored in pregnancy?

In the UK, healthcare professionals who meet a woman who has been vaccinated in pregnancy should ensure this is centrally recorded to their UK Obstetric Surveillance Service (UKOSS) reporter for the joint UKOSS/UKTIS study (for women vaccinated up to and including 31 March 2021).

Pregnant women who have been vaccinated (up to and including 31 March 2021) can report directly to UKTIS via their telephone line 0344 892 0909 (open 9-5pm Mon-Fri) or to:

Another reporting mechanism for healthcare professionals is the PHE Inadvertent Vaccination in Pregnancy (VIP) system.

Work is ongoing to ensure that pregnancy status is recorded in the national vaccination programme to make sure pregnant women and their babies’ outcomes can be followed up.

Q. Can I participate in a vaccine trial or vaccine study while I am pregnant?

There are currently plans for three trials of COVID-19 vaccines in pregnant women. As of mid-April 2021, none of these studies have started in the UK, so pregnant women cannot yet volunteer to be part of a trial of COVID-19 vaccines in pregnancy.

  • A study is planned by the vaccine manufacturer Janssen, and is called HORIZON1. In that study, all the women who participate in the trial will receive the vaccine (no one will get a placebo). This study aims to recruit 400 women worldwide (including about 50 in the UK). The HORIZON1 study is currently paused while reports of rare blood clots with this vaccine are investigated.
  • Another study is planned in the UK by the vaccine manufacturer Pfizer, and has already started in the US. Women who participate in this study will be randomly assigned to receive either the vaccine or a placebo (this is a randomised controlled trial, or RCT). The women who received the placebo will then be offered the vaccine once they give birth, so that all the women participating will have received the vaccine either in pregnancy or shortly after giving birth. It is hoped that the UK part of the trial will start in May 2021 at 14 sites across the country. The Pfizer study aims to include 4,000 women worldwide, including 235 women in the UK.
  • There are plans for a pragmatic trial of different vaccines in pregnant women, and full details of that trial will be available shortly.

We will add more information on how to participate in these trials as it becomes available.

Q. Are breastfeeding women being offered COVID-19 vaccination?

The JCVI advice published on 30 December 2020 says there is no known risk in giving available COVID-19 vaccines to breastfeeding women.

Breastfeeding women will now be offered vaccination at the time when they become eligible.

Although there is lack of safety data for these specific vaccinations in breastfeeding, there is no plausible mechanism by which any vaccine ingredient could pass to your baby through breast milk. You should therefore not stop breastfeeding in order to be vaccinated against COVID-19.

Q. Should I have a COVID-19 vaccine if I plan to become pregnant?

The most recent JCVI advice says that women who are trying to become pregnant do not need to avoid pregnancy after vaccination.

If you are in one of the groups offered the vaccine, getting vaccinated before pregnancy will help prevent COVID-19 infection and its serious consequences. In some cases, women will need to make a decision about whether to delay pregnancy until after the vaccine becomes available to them.

The JCVI advice around vaccines in younger age groups should be followed for those who are planning to get pregnant. This is currently that non-pregnant individuals under the age of 30 without underlying health conditions should be offered an alternative to the AstraZeneca vaccine (if they are eligible for vaccination). Currently, the alternatives are the Pfizer-BioNTech vaccine and the Moderna vaccine. For non-pregnant individuals over the age of 30, or those with underlying health conditions that make them more susceptible to COVID-19, the JCVI recommends prompt vaccination, including with the AstraZeneca vaccine.

Q. I am currently trying to get pregnant. I have had the first dose of COVID-19 vaccination, should I delay pregnancy until after the second dose?

One dose of COVID-19 vaccination gives you good protection against infection, but it is thought that this is not long-lasting​ and may not protect you for the whole of pregnancy. If possible, we recommend that you complete the course of vaccination before you become pregnant. 

If you find out you are pregnant after you have had one dose of the vaccine (between doses), it is your choice to either have the second dose after the recommended interval, to wait until after 12 weeks of pregnancy (which are most crucial for the baby’s development) or defer until after pregnancy. Your decision should take into account your personal exposures to and risks from COVID-19. You can discuss these risks with a doctor or your midwife, and you may want to use the RCOG and RCM decision tool to assist you in deciding what to do next.

Q. Does the COVID-19 vaccine affect fertility?

There is no evidence to suggest that COVID-19 vaccines will affect fertility.

There is ​no biologically plausible mechanism by which current vaccines would cause any impact on women's fertility. Evidence has not been presented that women who have been vaccinated have gone on to have fertility problems.

Likewise, the theory that immunity to the spike protein could lead to fertility problems is not supported by evidence. Most people who contract COVID-19 will develop antibody to the spike and there is no evidence of fertility problems in people who have already had COVID-19.

As more evidence becomes available on the safety of each vaccine (from following up people for longer), we will update our advice.

More information on COVID-19 vaccines, fertility and fertility treatment is available from the British Fertility Society (BFS) and Association of Reproductive and Clinical Scientists (ARCS).

 

4/3/21

COVID19 και εγκυμοσύνη


  • O ιός σπανιότατα περνά τον πλακούντα, έτσι το έμβρυο θα προστατευθεί από μετάδοση του ιού.

  • Ο ιός δεν προκάλεσε τερατογένεση /συγγενείς ανωμαλίες στο έμβρυο στις ελάχιστες περιπτώσεις που μεταδόθηκε στο έμβρυο. Επίσης δεν φαίνεται να προκαλεί αυξημένες αποβολές.

  • Ο πλακούντας αντιστέκεται και υπόκειται τρομακτική φλεγμονώδη αντίδραση αλλά σχεδόν πάντα συνεχίζει να τροφοδοτεί το έμβρυο με οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά ως το πέρας της κύησης.

  • Η έγκυος ειδικά στο 3ο τρίμηνο θα νοσήσει βαρύτερα σε σύγκριση με άλλους ανθρώπους, έτσι κι αλλιώς είναι πιο ευπαθής σε αυτή τη φάση σε αναπνευστικά νοσήματα.

  • Τα εμβόλια δεν φαίνεται να έχουν τοξική δράση στην έγκυο και το έμβρυο αλλά καμία αρχική μελέτη εμβολίων δεν συμπεριέλαβε εγκύους και αυτή τη στιγμή έχουμε ανεπαρκή δεδομένα ασφάλειας.

Αυτά είναι τα βασικά σημεία. Παραθέτω τώρα ενδιαφέροντα άρθρα – ένα που δημοσίευσα στο facebook και έγκυρες πηγές ενημέρωσης- όλα πρόσφατα, των τελευταίων 20 ημερών


Πλακούντας: μαγικό όργανο με ημερομηνία λήξης

Πριν από πολλά χρόνια συνάντησα πέντε μαιευτήρες που έλυναν σταυρόλεξο σε κάποιο διάλειμμα και πάλευαν να βρούν “όργανο με ημερομηνία λήξης, δέκα γράμματα”. Δεν είναι ανέκδοτο, συνέβη, και τονίζει πόσο όλοι μας έχουμε υποτιμήσει αυτό το υπέροχο όργανο που συνόδευσε όλους μας ανεξαιρέτως αγόγγυστα στα πρώτα μας “βήματα”.

Σε μία σοβαρή ασθένεια όπως ο covid, ο πλακούντας φαίνεται πράγματι, με τα ως τώρα δεδομένα, να λειτουργεί με γενναιότητα και αυτοθυσία.

Παρεμβαίνει αποτελεσματικά σαν αμυντικό βιολογικό φίλτρο. Υπόκειται σε έντονη φλεγμονή στις λάχνες του αλλά αντιστέκεται και ο ιός δεν προχωρά στο έμβρυο, σχεδόν ποτέ. Αυτή η πολύ έντονη φλεγμονή δείχνει ότι ο πλακούντας μετατρέπεται σε πεδίο μάχης, ακόμα και όταν οι έγκυες είναι ασυμπτωματικές. Το εντυπωσιακό είναι ότι αυτή η “μάχη” δεν στερεί την ικανότητα του πλακούντα να δώσει θρεπτικά συστατικά και οξυγόνο στο έμβρυο: τα μωρά γεννιούνται χωρίς καθυστέρηση ανάπτυξης και άριστα Apgar score, με εξαιρετική δηλαδή οξυγόνωση. Αυτή η αποτελεσματική αμυντική γραμμή του πλακούντα ωθεί τους ερευνητές να αναζητήσουν τους ανοσολογικούς του μηχανισμούς- ο πλακούντας μπορεί να αναδείξει όπλα κατά του ιού.

Παραθέτω πρόσφατο άρθρο στο Nature και υποκλίνομαι σε ένα από τα ευγενέστερα όργανα του ανθρώπινου σώματος:

https://www.nature.com/articles/s41379-020-0639-4#Sec14

Although there have been many reports of infants born to mothers tested to be SARS-CoV-2 positive, there are only rare case reports of probable vertical transmission. This suggests that SARS-CoV-2 either rarely infects the placenta or is prevented from transmission despite placental infection.


To νεογέννητο στη Σουηδία που νίκησε τον ιό αλλά στην πορεία εκκόλαψε μετάλλαξη

 


 

Στη Σουηδία έγκυος με covid-19 γέννησε πρόωρα. O πλακούντας υπέστη καταστροφική φλεγμονή, ο ιός πέρασε στο μωρό, το οποίο στερούμενο οξυγόνου κινδύνευσε. Μαμά και μωρό τελικά πήγαν καλά μετά από επείγουσα καισαρική και δεν νόσησαν ιδιαίτερα έντονα. Το εντυπωσιακό ήταν ότι το μωρό όταν ελέγχθηκε εκ νέου 5 ημέρες μετά είχε το στέλεχος covid-19 της μητέρας και ένα δεύτερο μεταλλαγμένο στέλεχος που αναπτύχθηκε στο μωρό σε αυτό το σύντομο διάστημα! Οι πολλές και εύκολες μεταλλάξεις του ιού θα μας προβληματίσουν τους επόμενους μήνες.


Covid-19 και κύηση: πρόσφατο πληρέστατο φύλλο οδηγιών απευθυνόμενο σε ιατρούς- μαίες, του Βασιλικού Κολλεγίου Μαιευτήρων Γυναικολόγων




https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2021-02-19-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy-v13.pdf


 

With regard to vertical transmission (transmission from woman to her baby antenatally or intrapartum), evidence now suggests that if vertical transmission does occur, it is uncommon. If it does occur, it appears to not be affected by mode of birth, delayed cord clamping, skin-to-skin contact, method of feeding or whether the woman and baby stay together (rooming in).

Effect of COVID-19 on the fetus- Key findings

Symptomatic maternal COVID-19 is associated with an increased likelihood of iatrogenic preterm birth.

Aside from preterm birth, there is no evidence that COVID-19 infection has an adverse effect on the fetus or on neonatal outcomes.

Despite over 100 million confirmed COVID-19 infections worldwide, there has been no reported increase in the incidence of congenital anomalies. In the PregCOV-19 Living Systematic Review,13 there was no evidence of an increase in stillbirth or neonatal death among women with COVID-19, although there was insufficient available evidence to comment on the risk of miscarriage.There has also been no evidence to date that fetal growth restriction (FGR) is a consequence of COVID-19.


Covid-19 και κύηση: πρόσφατο πληρέστατο φύλλο οδηγιών απευθυνόμενο σε εγκύους, του Βασιλικού Κολλεγίου Μαιευτήρων Γυναικολόγων

 




https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2021-02-24-combined-info-sheet-and-decision-aid.pdf


The vaccine should work whatever the stage of pregnancy you are in. The Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) advises that women do not need a pregnancy test before vaccination, and that women planning a pregnancy do not need to delay pregnancy after vaccination. However, as COVID-19 has more serious complications in later pregnancy, some women may choose to delay their vaccine until after the first 12 weeks (which are most important for the baby’s development) and will plan to have the first dose at any time from 13 weeks onwards. Practice social distancing wear a face mask as necessary wash your hands carefully and frequently.

No vaccine is 100% effective, and it is not yet known whether it will stop you passingon the virus. So, having a vaccine will not change your occupational risk assessment. This includes advice that you should not work in high-risk areas if you have another serious medical condition, or if you are beyond 28 weeks’ gestation. You will still need to follow the advice in your workplace and at home: The large trials which showed that these vaccines are safe and effective did not include pregnant women – as often happens in clinical trials. This means there is limited information about the effects of COVID-19 vaccination in pregnant women. A very small number of women became pregnant after they received the vaccine in a trial. There was no sign of problems, but the numbers are too small to be certain. COVID-19 vaccines do not contain ingredients that are known to be harmful to pregnant women or to a developing baby. Studies of the vaccines in animals to look at the effects on pregnancy have shown no evidence that the vaccine causes harm to the pregnancy or fertility. The COVID-19 vaccines are not‘live’ vaccines and so cannot cause COVID-19 infection in you or your baby.


 

Προδρομικός πλακούντας

 

Συνεχίζω στο blogger μία σειρά από άρθρα που αφορούν στη διαχείριση δύσκολων μαιευτικών περιστατικών. Αποτελούν ανάλυση και κατευθυντήριες οδηγίες μαζί. Τα σταχυολόγησα και συνέθεσα με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία, κατόπιν παραίνεσης από το Επιστημονικό Συμβούλιο του Ιασώ, για να αποτελέσουν και πρωτόκολλα διαχείρισης της Κλινικής και της Αίθουσας Τοκετών. Τα παραθέτω και εδώ ως χρήσιμη γνώση, κυρίως για συναδέλφους ιατρούς. Είναι όμως αρκετά ευανάγνωστα και κατανοητά και από μη ιατρικό κοινό.

Με ευχαριστίες στην επιστημονική κοινότητα του Ιασώ και ιδιαίτερα στον Καθηγητή Κο Διακομανώλη για την εμπιστοσύνη.

Αλέξανδρος Καλογερόπουλος

 

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ
ΠΡΟΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΑΙ ΣΤΙΦΡΟΣ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑΣ

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Προδρομικός πλακούντας ορίζεται ως η ανώμαλη εμφύτευση του πλακούντα στο κατώτερο τμήμα ή στο έσω τραχηλικό στόμιο της μήτρας.
Η επίπτωση προδρομικού πλακούντα βαίνει αυξανόμενη λόγω της αύξησης των καισαρικών τομών. Επί του γενικού πληθυσμού, αφορά στο 0.5% των κυήσεων.
Μείζων προδρομικός πλακούντας
Ι βαθμού-(επιπωματικός)
ΙΙ βαθμού-(επιχείλιος)
ΙΙΙ βαθμού-(παραχείλιος)
Ελάσσων προδρομικός πλακούντας
IV βαθμού-(χαμηλής πρόσφυσης) – δεν υπάρχει ομοφωνία στην βιβλιογραφία (προτείνεται από 15 έως 35mm) της μεγίστης απόστασης μεταξύ της παρυφής του πλακούντα και του έσω τραχηλικού στομίου.
Η διαβάθμιση του προδρομικού πλακούντα βασίζεται στον υπερηχογραφικό έλεγχο.

Placenta Praevia
Η μη ομαλή εμφύτευση του πλακούντα στο μυομήτριο ορίζεται ως στιφρός πλακούντας.
Ο στιφρός πλακούντας-καθώς διεισδύει δια του βασικού φθαρτού και του μυομήτριου- ανάλογα με το βάθος διείσδυσης του στο μυομήτριο η και πέρα από αυτό, ταξινομείται σε στιφρό, διηθητικό, διεισδυτικό:
ΣΤΙΦΡΟΣ – Προσκόλληση στο μυομήτριο (placenta accreta)
ΔΙΗΘΗΤΙΚΟΣ – Διήθηση του μυομητρίου (placenta increta
ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΟΣ – Διήθηση πέραν του μυομητρίου (placenta percreta)

Κλινική υποψία προδρομικού πλακούντα τίθεται σε κάθε έγκυο με κολπική αιμορραγία μετά τις 20 εβδομάδες. Η υψηλή θέση του εμβρύου, ανωμαλία σχήματος, ανώδυνη αιμόρροια, ανεξάρτητα προηγούμενου καθησυχαστικού υπερήχου.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ προδρομικού και στιφρού πλακούντα

Ιστορικό επεμβάσεων στην ενδομήτρια κοιλότητα (θεραπευτική απόξεση, υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή)
Ιστορικό υστεροτομής (καισαρική τομή, εξαίρεση ινομυωμάτων)
Αυξημένη τιμή της α-φετοπρωτεϊνης (>2ΜοΜ) στον ορό της μητέρας (σχετίζεται με αύξηση επίπτωσης στιφρού πλακούντα)
Μεγάλη μητρική ηλικία (>35έτη)
Πολυτοκία
Ιστορικό προηγηθείσας καισαρικής
Κατόπιν 1 καισαρικής: x 2.2 για προδρομικό πλακούντα
Κατόπιν 2 καισαρικών: x 4.1
Κατόπιν 1 καισαρικής: x 22.4
Παρουσία προδρομικού πλακούντα, η πιθανότητα να συνυπάρχει στιφρός είναι 1-5%, όταν δεν υπάρχει ιστορικό χειρουργείου στη μήτρα.
Συνύπαρξη καισαρικής τομής και προδρομικού πλακούντα αυξάνει δραματικά την εμφάνιση στιφρού πλακούντα. Αν έχουν προηγηθεί 1,2,3,4 ή 5 και πλέον καισαρικές ο κίνδυνος συνύπαρξης στιφρού διαμορφώνεται αντίστοιχα στο 3%, 11%, 40%, 61% και 67%.

ΠΡΟΛΗΨΗ
ΕΠΙ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΓΚΥΟΥ
Ο πλακούντας και η θέση του επιβάλλεται να ελέγχεται στις 20 εβδομάδες.
Έγκυες με ιστορικό καισαρικής επιβάλλεται να ελέγχονται με προσοχή καθώς πρέπει να αποκλεισθούν προδρομικός και στιφρός πλακούντας. Ο χαμηλός πρόσθιος στις 20 εβδομάδες πλακούντας που φτάνει το έσω τραχηλικό στόμιο πρέπει να επανελεγχθεί, για το αν προσφύεται στην ουλή της καισαρικής.
Ο διακολπικός υπέρηχος είναι πλέον ευαίσθητος για την εκτίμηση της θέσης του πλακούντα και είναι ασφαλής, κατά τον έλεγχο στις 20 εβδομάδες. Θα αναθεωρήσει τη διάγνωση χαμηλού πλακούντα στο 20-60% των περιπτώσεων, άρα λιγότερες γυναίκες θα χρειαστούν επανέλεγχο. Η εικόνα είναι ακόμα πιο σαφής για οπίσθιους πλακούντες.
Άνοδος του πλακούντα παρατηρείται το 2ο και 3ο τρίμηνο, αλλά είναι λιγότερο πιθανή σε οπίσθιο πλακούντα ή επί προηγηθείσης καισαρικής.
Άνοδος του πλακούντα σε ικανό βαθμό δεν αποκλείεται να συμβεί ακόμα και αν το χείλος του πλακούντα καλύπτει σε μεγάλο βαθμό το έσω τραχηλικό στόμιο.
Το ιστορικό καισαρικής επηρεάζει την εξέλιξη και το βαθμό κινδύνου: Επί μερικού προδρομικού πλακούντα, στις 20-23 εβδομάδες, αν έχει προηγηθεί καισαρική τομή ο πλακούντας θα παραμείνει προδρομικός στο 50% των περιπτώσεων. Αν δεν υπάρχει ιστορικό καισαρικής, μόλις στο 11%.
Σε ασυμπτωματικό σοβαρό προδρομικό πλακούντα ή αν τίθεται υποψία στιφρού πλακούντα, επιβάλλεται απεικονιστικός έλεγχος στις 32 εβδομάδες κύησης που θα τεκμηριώσει τη διάγνωση και θα διευκολύνει την περαιτέρω παρακολούθηση στο τρίτο τρίμηνο.
Έγκυες με χαμηλό πλακούντα στις 32 εβδομάδες, θα παραμείνουν έτσι έως τέλους στην πλειοψηφία τους ( 73%- επί σοβαρού προδρομικού πλακούντα στο 90%). Οι 32 εβδομάδες είναι λοιπόν καλό χρονικό σημείο για αξιολόγηση, σχεδιασμό, περαιτέρω απεικόνιση προς αποκλεισμό στιφρού πλακούντα.
Ο υπερηχογραφικός έλεγχος και, σε αμφίβολες περιπτώσεις, η μαγνητική απεικόνιση θα εκτιμήσουν τον κίνδυνο στιφρού πλακούντα.
Υπερηχογραφικά κριτήρια στιφρού πλακούντα: ασάφεια ή απώλεια της οπισθοπλακουντιακής υπερηχογραφικά διαγούς ζώνης, λέπτυνση της υπερηχογενούς μετάβασης του ορογόνου της μήτρας στην ουροδόχο, εμφανής εξωφυτική μάζα προς την ουροδόχο, παθολογικές πλακουντιακές λίμνες αίματος. Σε Doppler: διάχυτη αύξηση ροής, αγγειακές λίμνες με στροβιλώδη ροή, αυξημένη αγγείωση στην υποπλακουντιακή ζώνη και στη μετάβαση ορογόνου-ουροδόχου
Η μαγνητική τομογραφία δεν φαίνεται να υπερέχει του υπερήχου σε ευαισθησία και ειδικότητα διάγνωσης του στιφρού πλακούντα, φαίνεται όμως να υπερτερεί στην ακρίβεια μέτρησης του πάχους διήθησης. Προτείνεται λοιπόν επί ασαφών ευρημάτων υπερήχου.
Σε ασυμπτωματικές έγκυες με ήπιου βαθμού προδρομικό πλακούντα , ο υπερηχογραφικός επανέλεγχος του πλακούντα μπορεί να γίνει στις 36 εβδομάδες.
Επιβάλλεται πρόληψη και θεραπεία αναιμίας κατά την κύηση.
Η μέτρηση του μήκους του τραχήλου δεν διευκολύνει το δίλημμα του αν η έγκυος με προδρομικό πλακούντα χρήζει νοσηλείας.
Η χορήγηση προληπτικής τοκόλυσης επί ασυμπτωματικής εγκύου δεν φαίνεται να έχει ευεργετική δράση.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ- ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Σοβαρού βαθμού προδρομικού πλακούντα με ιστορικό αιμορραγίας κατά την κύηση πρέπει να νοσηλεύεται μετά τις 34 εβδομάδες κύησης.
H περίδεση τραχήλου για μείωση της αιμορραγίας και παράταση της κύηση δεν υποστηρίζεται από επαρκείς μελέτες.
Η τοκόλυση για αντιμετώπιση αιμορραγίας σε προδρομικό πλακούντα μπορεί να είναι χρήσιμη σε επιλεγμένα περιστατικά.
Η προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή σε έγκυες με σοβαρό προδρομικό πλακούντα έχει σχετική αντένδειξη. Επιβάλλεται καλή ενυδάτωση, ήπια κινητοποίηση και αντιθρομβωτικές κάλτσες.

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ ΤΟΚΕΤΟΥ- ΚΑΙΣΑΡΙΚΗΣ
Έγκυες με ιστορικό καισαρικής που έχουν είτε προδρομικό πλακούντα είτε πρόσθιο πλακούντα που επικαλύπτει την ουλή της καισαρικής στις 32 εβδομάδες, έχουν αυξημένο κίνδυνο για στιφρό πλακούντα και πρέπει να αντιμετωπιστούν σαν να έχουν στιφρό πλακούντα με ανάλογη προεγχειρητική προετοιμασία.
Η έγκυος με το χείλος του πλακούντα κάτω των 2 εκ. από το έσω τραχηλικό στόμιο στο τρίτο τρίμηνο πιθανότατα θα χρειαστεί καισαρική τομή, ιδίως αν ο πλακούντας έχει πάχος κατά το χείλος προσφυσης του.
Ο κολπικός υπέρηχος μετά τις 36 εβδομάδες μπορεί με ασφάλεια να δείξει εμπέδωση της κεφαλής χαμηλότερα του πλακούντα και να τεκμηριώσει πάχος πρόσφυσης < 1 εκ., ώστε να αποφευχθεί μία προγραμματισμένη καισαρική.
Ο προδρομικός πλακούντας και ο στιφρός πλακούντας σχετίζονται με πρόωρη γέννηση του εμβρύου, με 40% των εγκύων να γεννούν προ των 38+0 εβδομάδων. Δεν είναι δυνατό να προβλεφθεί ποιες εξ’αυτών θα γεννήσουν αναγκαστικά νωρίτερα. Επίσπευση του τερματισμού της κύησης στις 32 εβδομάδες σε όλες θα έλυνε το πρόβλημα των οξέων περιστατικών με επιβάρυνση όμως της νεογνικής νοσηρότητας.
Προγραμματισμένη καισαρική τομή σε ασυμπτωματικές γυναίκες δεν ενδείκνυται σε έγκυες με προδρομικό πλακούντα προ των 38 εβδομάδων ή προ 36-37 εβδομάδων επί υποψίας στιφρού πλακούντα.
Έγκυες με προδρομικό πλακούντα, έστω και χωρίς ιστορικό καισαρικής, θεωρούνται αυξημένου κινδύνου και πρέπει να κατευθύνονται σε Κλινικές με Τράπεζα Αίματος και ΜΕΘ.
Η πιθανότητα σοβαρής αιφνίδιας αιμορραγίας και ανάγκη επείγουσας εισαγωγής δεν μπορούν να προβλεφθούν με ασφάλεια, με γνώμονα το βαθμό ταξινόμησης του προδρομικό πλακούντα.
Η επίτοκος και οι συγγενείς πρέπει να ενημερωθούν για το σχεδιασμό του χειρουργείου, την πιθανότητα μετάγγισης και υστερεκτομής, με άρτια συνοδό τεκμηρίωση.

ΣΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ
Υπάρχει ανεπαρκής τεκμηρίωση για την επιλογή περιοχικής έναντι γενικής αναισθησίας.
Κατά την καισαρική τομή επί υποψίας στιφρού πλακούντα, η τομή πρέπει να γίνει μακριά από τον πλακούντα και να γεννηθεί το μωρό χωρίς αυτός να διαταραχθεί, ώστε, εφόσον τεκμηριωθεί, να υπάρχει δυνατότητα συντηρητικής αντιμετώπισης του πλακούντα ή άμεση συρραφή του μυομητρίου και εν ψυχρώ υστερεκτομή. Η τομή επί του πλακούντα σχετίζεται με μεγαλύτερη απώλεια αίματος και ανάγκη κατεπείγουσας υστερεκτομής.
Συντηρητική αντιμετώπιση του στιφρού πλακούντα που ήδη αιμορραγεί είναι απίθανο να είναι επιτυχής και οδηγεί σε απώλεια πολύτιμου χρόνου.

Το ύψος της τομής στο δέρμα και τη μήτρα για να αποφευχθεί ο πλακούντας εξαρτάται από το ύψος του πλακούντα.
Προτιμάται η χαμηλή εγκάρσια τομή όταν το άνω χείλος της πρόσθιας επιφάνειας του πλακούντα δεν φτάνει στο άνω τμήμα της μήτρας.
Αν όμως ο πρόσθιος πλακούντας εκτείνεται ως το ύψος του ομφαλού, θα χρειαστεί μία κάθετη τομή στο δέρμα και υψηλή εγκάρσια τομή στο άνω τμήμα της μήτρας. Υπέρηχος προ της επέμβασης θα βοηθήσει το Χειρουργό να χαρτογραφήσει τη θέση του πλακούντα.

Σε περιπτώσεις διεισδυτικού πλακούντα η βιβλιογραφία υποστηρίζει την αποφυγή του πλακούντα κατά την τομή όπως και την συντηρητική αντιμετώπιση του.

Εφόσον δεν διαχωριστεί αυθόρμητα ο στιφρός πλακούντας, μπορεί να αφεθεί στη θέση του και να ακολουθήσει τυπική συρραφή της κοιλίας ή να αφεθεί στη θέση του, να συρραφεί η μήτρα και να ακολουθήσει στον ίδιο χρόνο μαιευτική υστερεκτομή. Και οι δύο επιλογές σχετίζονται με λιγότερη απώλεια αίματος σε σύγκριση με την απόπειρα εξαίρεσης του πλακούντα.

Όταν η γυναίκα επιθυμεί να διατηρηθεί η μήτρα, μπορεί να παραμείνει ο πλακούντας, να συρραφεί η μήτρα και να μη γίνει υστερεκτομή. Σίγουρα δεν πρέπει να γίνει απόπειρα εξαίρεσης του πλακούντα, καθώς αυτό πολλαπλασιάζει την πιθανότητα επείγουσας υστερεκτομής.

Αν ο πλακούντας διαχωριστεί, πρέπει να εξαιρεθεί και η αιμορραγία άμεσα να ελεγχθεί.
Επί μερικού διαχωρισμού, το τμήμα αυτό πρέπει να εξαιρεθεί. Τμήματα που παραμένουν προσκολλημένα μπορεί να αφεθούν στη θέση τους, με μεγάλο συνοδό όμως κίνδυνο αιμορραγίας και, επί επιτυχούς έκβασης, σε δεύτερο χρόνο, αυξημένη πιθανότητα υστερεκτομής ή εκκενωτικής απόξεσης.

Επί σοβαρής αιμορραγίας, η αγωγή μητροσύσπασης θα μειώσει την απώλεια από το σχετικά άτονο κάτω τμήμα της μήτρας. Αμφίχειρος συμπίεση και πίεση επί της αορτής προσφέρει χρόνο για αιμοδυναμική σταθεροποίηση
Οι τεχνικές εμβολισμού της επεμβατικής ακτινολογίας έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε ατονία μήτρας. Αν και δεν είναι δυνατό να ελεγχθούν σε τυχαιοποιημένη μελέτη, έχει τεκμηριωθεί ότι μπορεί να είναι σωτήριες για τη ζωή της γυναίκας, ή έστω στο να αποφευχθεί η υστερεκτομή.
Η προληπτική τοποθέτηση αρτηριακού καθετήρα, σε ετοιμότητα και εν αναμονή για εμβολισμό ή απόφραξη με μπαλόνι δεν συνιστάται με τα υπάρχοντα δεδομένα.
Επιπωματισμός μήτρας και κόλπου με γάζα ή μπαλόνι, χρήση ραφής B-Lynch, κάθετες συμπιεστικές ραφές, συρραφή ανεστραμμένου χείλους του τραχήλου πάνω στον αιμορραγούντα πλακούντα αναφέρονται με επιτυχία.
Απολίνωση της μητριαίας και έσω λαγονίου επίσης αναφέρονται αλλά καθιστούν στη συνέχεια πολύ δύσκολη κάθε τεχνική επεμβατικής ακτινολογίας.

Εφόσον κατακρατηθεί και παραμείνει ο πλακούντας, υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας και λοίμωξης. Η χορήγηση αντιβίωσης μειώνει τον κίνδυνο, όχι όμως η χρήση μεθοτρεξάτης, ούτε ο αγγειακός εμβολισμός.
Η παρακολούθηση συνίσταται σε τακτικούς υπερήχους και ανά εβδομάδα μετρήσεις bHCG. Χαμηλά επίπεδα χοριακής δεν εγγυώνται υποστροφή του πλακούντα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Placenta Praevia, Placenta Praevia Accreta and Vasa Praevia: Diagnosis and Management; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (January 2011) https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_27.pdf
Antepartum Haemorrhage; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (December 2011)

Click to access gtg_63.pdf


Committee on Obstetric Practice Number 529, July 2012, Reaffirmed 2014
http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Placenta-Accreta
http://www.uptodate.com/contents/management-of-placenta-previa
http://patient.info/doctor/placenta-praevia
http://sogc.org/guidelines/diagnosis-and-management-of-placenta-previa/

Click to access kaisariki_tomi.pdf


http://obgynth.gr/prwtokola-sth-maieutikh/6-2013-11-20-14-48-59
J Obstet Gynaecol Can. 2007 Mar;29(3):261-73. Diagnosis and management of placenta previa. Oppenheimer L; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
Kollmann M, Gaulhofer J, Lang U, et al; Placenta praevia: incidence, risk factors and outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Jun 4:1-4.
Sinha P, Kuruba N; Ante-partum haemorrhage: an update. J Obstet Gynaecol. 2008 May;28(4):377-81.

 

Αποκόλληση πλακούντα

Παρουσιάζω στο blogger μία σειρά από παλαιότερα άρθρα μου, που αφορούν στη διαχείριση δύσκολων μαιευτικών περιστατικών. Αποτελούν ανάλυση και κατευθυντήριες οδηγίες μαζί. Τα σταχυολόγησα και συνέθεσα με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία, κατόπιν παραίνεσης από το Επιστημονικό Συμβούλιο του Ιασώ, για να αποτελέσουν και πρωτόκολλα διαχείρισης της Κλινικής και της Αίθουσας Τοκετών. Τα παραθέτω και εδώ ως χρήσιμη γνώση, κυρίως για συναδέλφους ιατρούς. Είναι όμως αρκετά ευανάγνωστα και κατανοητά και από μη ιατρικό κοινό.
Με ευχαριστίες στην επιστημονική κοινότητα του Ιασώ και ιδιαίτερα στον Καθηγητή Κο Διακομανώλη, Πρόεδρο του Επιστημονικού Συμβουλίου, για την εμπιστοσύνη.
Αλέξανδρος Καλογερόπουλος

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ  – ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ

Placental Abruption
 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
H αποκόλληση πλακούντα αφορά σε πλακούντα με φυσιολογική εντόπιση, που διαχωρίζεται μετά την 20η εβδομάδα κύησης και προ του τοκετού. Συμβαίνει στο 1% των κυήσεων και αποτελεί κύριο αίτιο περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας.
H ταξινόμηση διακρίνει έκταση αποκόλλησης (μερική ή πλήρης) και σημείο αποκόλλησης (περιφερική ή κεντρική). Βάσει κλινικής εικόνας ταξινομείται σε:
0- Ασυμπτωματική
1-Ήπια (στο 48% των περιπτώσεων) με καθόλου ή ελάχιστη αιμόρροια, ήπια ευαισθησία μήτρας, φυσιολογική ΑΠ και σφύξεις, απουσία διαταραχής πηκτικότητας, χωρίς εμβρυική δυσχέρεια.
2- Μέτρια (στο 27%) με καθόλου έως μέτρια αιμόρροια, μέτριες ή σοβαρές συσπάσεις μήτρας (έως και τετανικούς σπασμούς), ταχυκαρδία της μητέρας με ορθοστατική ανταπόκριση σε ΑΠ και σφύξεις, υπινωδογοναιμία /διαταραχή πηκτικότητας, εμβρυική δυσχέρεια.
3- Σοβαρή (αντιπροσωπεύει το 24% των περιστατικών) με καθόλου έως σοβαρή αιμόρροια, επώδυνες τετανικές συσπάσεις μήτρας , καταπληξία της μητέρας , υπινωδογοναιμία και διαταραχή πηκτικότητας, εμβρυικός θάνατος.
Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει κολπική αιμορραγία (80%), κοιλιακό ή οσφυϊκό άλγος και ευαισθησία στην ψηλάφηση της μήτρας (70%), ανώμαλη δραστηριότητα μήτρας (υπερτονική ή συχνές συσπάσεις) (35%), πρόωρος τοκετός (25%), ενδομήτριος θάνατος (15%).
Επικείμενες πιθανές επιπλοκές: αιμορραγικό shock, διαταραχή πηκτικότητας, ΔΕΠ, ρήξη της μήτρας, νεφρική ανεπάρκεια, περιφερική ισχαιμική νέκρωση (ηπατική, επινεφριδιακή, υποφυσιακή).
Η εμβρυική νοσηρότητα περιλαμβάνει υποξία, αναιμία, καθυστέρηση ανάπτυξης, διαταραχές του ΚΝΣ, ενδομήτριο θάνατο.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Παράγοντες κινδύνου αποτελούν η υπέρταση της εγκύου, τραυματισμός- κάκωση, κάπνισμα, κατάχρηση ουσιών (κοκαΐνη και αμφεταμίνες), αυξημένη ηλικία, παθολογικές ροές μητριαίων αγγείων στο 2ο τρίμηνο, πρόωρη ρήξη υμένων, παρουσία ινομυωμάτων, ιστορικό αμνιοπαρακέντησης.
Το 70% περίπου των περιπτώσεων με αποκόλληση πλακούντα συμβαίνουν σε κυήσεις χαμηλού κινδύνου.
Η αιμορραγία πρώτου τριμήνου αυξάνει τον κίνδυνο αποκόλλησης αργότερα στην εγκυμοσύνη. Παρουσία αιματώματος τεκμηριωμένου σε υπερηχογράφημα στο πρώτο τρίμηνο, ο μετέπειτα κίνδυνος αποκόλλησης πλακούντα είναι αυξημένη (Χ 5,6).
Θρομβοφιλικές διαταραχές έχουν συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο αποκόλλησης πλακούντα, αλλά σημαντικές συσχετίσεις παρατηρήθηκαν μόνο σε ετεροζυγωτία παράγοντα V Leiden (OR 4.70, 95% CI 1,13 – 19,59) και ετεροζυγωτία προθρομβίνης 20210A (OR 7.71, 95% CI 3,01 – 19,76) . Πιο πρόσφατα, σε μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση, αναφέρεται ήπια συσχέτιση (για αποκόλληση πλακούντα σε γυναίκες με παράγοντα V Leiden ήταν 1,85 [ 95% CI 0,92 έως 3,70], και της προθρομβίνης 20210A ήταν 2,02 [95% CI 0,81 – 5,02]).
Ιστορικό αποκόλλησης πλακούντα σε προηγούμενη κύηση αυξάνει δραματικά (Χ10) τον κίνδυνο αποκόλλησης στην επόμενη.

ΠΡΟΛΗΨΗ
Αντιμετώπιση της υπέρτασης της εγκύου.
Πρόληψη κάκωσης/ οικογενειακής βίας.
Πρόληψη καπνίσματος και χρήσης ουσιών. Το κάπνισμα σχετίζεται με αποκόλληση με απόλυτα δοσοεξαρτώμενη συσχέτιση.
Έγκαιρη διάγνωση αποκόλλησης σε αρχόμενο στάδιο σε έγκυες αυξημένου κινδύνου (με υπέρταση, κάκωση, ιστορικό κακοποίησης, καπνίστριες, χρήστες ουσιών, μεγάλης ηλικίας, με πρόωρη ρήξη υμένων, ινομυώματα, ιστορικό αμνιοπαρακέντησης).
Έγκυες που προσέρχονται ως θύματα βίας ή τροχαίου ατυχήματος τίθενται υπό παρακολούθηση και καρδιοτοκογραφικό έλεγχο επί τουλάχιστον 4 ώρες.
Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να υποστηρίξουν προληπτική χορήγηση αντιθρομβωτικής θεραπείας (χαμηλή δόση ασπιρίνης +/- ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους), σε έγκυες με θρομβοφιλία.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Στα πλαίσια διαφορικής διάγνωσης, ανάλογη κλινική εικόνα μπορεί να έχει αμβλύ τραύμα-κάκωση κοιλίας, οξεία σκωληκοειδίτις, ουρολοίμωξη, εκφύλιση ινομυώματος, κύστη ή συστροφή ωοθήκης, προδρομικός πλακούντας, εξωμήτριος κύηση, αιμορραγικό ή υπογκαιμικό shock άλλης παθογένειας.
Η κλινική εικόνα ποικίλλει, από απλό πρόωρο τοκετό, μέχρι τετανικών συσπάσεων, αιμορραγίας και ΔΕΠ και ενδομήτριου θανάτου, αναλόγως της εντόπισης και του βαθμού αποκόλλησης.
Η εμβρυική δυσχέρεια εκδηλώνεται με όψιμες ή μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις, μειωμένη μεταβλητότητα, βραδυκαρδία, κυματοειδής (sinusoidal) εμφάνιση.
Η διάγνωση αποκόλλησης πλακούντα παραμένει κλινική.
Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει γενική αίματος, αιμορραγικό έλεγχο ( PT, APTT, ινωδογόνο, FDP’s( προϊόντα αποδόμησης ινώδους), D-dimers), διασταύρωση.
Ο υπέρηχος θα αποκλείσει την παρουσία προδρομικού πλακούντα. Δεν έχει διαγνωστική ακρίβεια στον αποκλεισμό αποκόλλησης και τυχόν φυσιολογικά ευρήματα δεν την αποκλείουν.
Οπισθοπλακουντιακό αιμάτωμα μπορεί να διακριθεί στο 2-25% των περιστατικών. Αυτό εξαρτάται από την έκταση του αιματώματος και την εμπειρία του υπερηχογραφιστή.
Η μαγνητική τομογραφία μπορεί με ακρίβεια να απεικονίσει αποκόλληση πλακούντα. Μπορεί να διευκολύνει το χειρισμό του περιστατικού επί αιμορραγίας στο τρίτο τρίμηνο με φυσιολογικά ευρήματα στον υπέρηχο.
Ο κίνδυνος ενδομήτριου θανάτου συσχετίζεται με την έκταση της αποκολληθείσας επιφάνειας πλακούντα και αφορά σε αποκολλήσεις άνω του 50% της επιφάνειας.
Αρκετές ασθενείς δεν θα έχουν την τυπική κλινική εκδήλωση, ειδικά επί οπισθίου πλακούντα, όπου αρχικά εκδηλώνεται με ήπια οσφυαλγία.
Πρέπει πάντα να τίθεται ως πιθανή διάγνωση σε κάθε επίτοκο σε πρόωρο τοκετό και απαιτεί προσεκτική παρακολούθηση.
Η απουσία αιμορραγίας δεν αποκλείει την αποκόλληση πλακούντα.
Η διαταραχή πηκτικότητας μπορεί να είναι σε εξέλιξη, ακόμα και με αρχικά φυσιολογικούς παράγοντες πηκτικότητας. Πρέπει να επανελέγχονται.
Η αποκόλληση πλακούντα σαφώς προδιαθέτει προς ΔΕΠ και αυτή με τη σειρά της σε οξεία σωληναριακή νέκρωση της επιτόκου.
Εντατική παρακολούθηση, χορήγηση Ο2, έλεγχος ζωτικών σημείων και διούρησης, συνεχής καρδιοτοκογραφικός έλεγχος, επαρκής χορήγηση ενδοφλεβίων υγρών, διασταύρωση 4 τουλάχιστον μονάδων αίματος, διαχείριση διαταραχής πηκτικότητας, άμεση καισαρική τομή.
Επί ενδομήτριου θάνατου λόγω αποκόλλησης, η ενδεδειγμένη οδός είναι η πρόκληση τοκετού επί αιμοδυναμικά σταθερής ασθενούς. Συνήθως η μήτρα κάνει ισχυρές συσπάσεις και ο τοκετός εξελίσσεται ταχέως κατόπιν αμνιοτομής.
Διαταραχή πηκτικότητας επιπλέκει το 30% των περιπτώσεων σοβαρής αποκόλλησης και συχνά επιβάλλεται άμεση καισαρική για να μην επιδεινωθεί, με μέριμνα όμως να διορθωθεί στο μέγιστο βαθμό προ του χειρουργείου.
Επί υγιούς εμβρύου, δύναται να ακολουθήσει πρόκληση και κολπικός τοκετός, υπό συνεχή παρακολούθηση και επίγνωση ότι η εμβρυική δυσχέρεια μπορεί να εξελιχθεί ραγδαία. Υπάρχει σαφής συσχέτιση νεογνικής νοσηρότητας και καθυστέρησης λήψης απόφασης επί αποκόλλησης με συνοδό παθολογικό καρδιοτοκογράφημα.
Σε κυήσεις 20-34 εβδομάδων η συντηρητική αντιμετώπιση έχει θέση επί μερικής αποκόλλησης και καλής γενικής κατάστασης εμβρύου και εγκύου, με νοσηλεία, χορήγηση κορτικοστεροειδών για πνευμονική ωρίμανση και, επί συσπάσεων, σε επιλεγμένα περιστατικά με μερική αποκόλληση, τοκόλυση με θειικό μαγνήσιο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• Antepartum Haemorrhage (Green-top Guideline No. 63) https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg63/
• Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol. 2006 Oct. 108(4):1005-16.
• Shad H Deering, MD; Chief Editor: Carl V Smith, MD Abruptio Placentae Treatment & Management http://emedicine.medscape.com/article/252810-treatment
• Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογική Εταιρεία. Ενδομήτριος θάνατος ή γέννηση θνησιγενούς εμβρύου. Κατευθυντήρια Οδηγία Νο 21

Click to access odigia_21.pdf

 

31/12/15


Θυρεοειδής και εγκυμοσύνη

THYROID AND PREGNANCYΘυρεοειδής και εγκυμοσύνηΈνα σύντομο άρθρο με βασικές οδηγίες για την έγκυο καθώς πρόσφατα συνειδητοποίησα ότι όλες οι έγκυες έχουν ακούσει για το θυρεοειδή αλλά δεν υποψιάζονται το θεμελιώδη ρόλο που παίζει στην καλή έκβαση μίας εγκυμοσύνης- στο μυαλό μας το συνδυάζουμε με γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας.

Θυρεοειδής και κύηση υπό φυσιολογικές συνθήκες

Οι τιμές ολικής Τ3 και Τ4 αυξάνονται λόγω κύησης.
Η fT4 δεν επηρεάζεται, άρα είναι πιο αξιόπιστη.
Η τιμή της TSH μπορεί να μειωθεί ή και να αυξηθεί το 1ο τρίμηνο, δεν είναι αξιόπιστη εξέταση στην κύηση.
Η αυξημένη χοριακή μπορεί να διεγείρει το θυρεοειδή και να αυξηθεί η Τ4 και να δημιουργήσει εικόνα υπερθυρεοειδισμού, ειδικά σε συνδυασμό με κλινική εικόνα υπερέμεσης. Σε έντονους εμετούς 1ου τριμήνου, ελέγχουμε το θυρεοειδή.
Η έγκυος έχει αυξημένες ανάγκες ιωδίου και στα συνήθη πολυβιταμινούχα σκευάσματα για την κύηση καλό είναι να περιλαμβάνεται και ιώδιο ημερήσιας δόσης 150 mg.

Υποθυρεοειδισμός- θυρεοειδής που υπολειτουργεί

Πολύ πιο συχνός στις γυναίκες.
Η πιο συχνή αιτία είναι η θυρεοειδίτιδα Hashomoto, που είναι αυτοάνοσης αιτιολογίας φλεγμονή του θυρεοειδή
Τα συμπτώματα (καταβολή, αύξηση βάρους, τριχόπτωση, ξηρό δέρμα, δυσκοιλιότητα) έτσι κι αλλιώς παρατηρούνται στην κύηση.
Η βραδυκαρδία και η μη ανοχή στο κρύο μπορεί να θέσουν σαφή υποψία υποθυρεοειδισμού.
Παίζει ρόλο το κληρονομικό ιστορικό.
Επηρεάζει 1 στις 100 κυήσεις.
Όταν προϋπάρχει, σχετίζεται με υπογονιμότητα και κίνδυνο αποβολής.
Οι γυναίκες με υποθυρεοειδισμό συχνά έχουν μεγάλους (αραιούς) κύκλους και πολύ αίμα στην περίοδο.
Η κύηση καθαυτή δεν τον επιδεινώνει.
Εφόσον έχει γίνει έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία δεν βλάπτει έγκυο και έμβρυο.
Ο σοβαρός υποθυρεοειδισμός στην κύηση σχετίζεται με κίνδυνο αποβολής (ακόμα και ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός με θετικά αντισώματα στη εξέταση αίματος σχετίζεται με αποβολές).
Επίσης σχετίζεται με αναιμία της εγκύου, προεκλαμψία, αποκόλληση πλακούντα, αιμορραγία μετά τον τοκετό, συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου, νευροαναπτυξιακές διαταραχές.
Η θεραπεία-ρύθμιση γίνεται με λήψη δισκίων θυροξίνης (Τ4) κατά την κύηση.
Η λήψη Τ4 από την έγκυο περνά ελάχιστα τον πλακούντα και τυχόν παραπάνω δόση δεν μπορεί να βλάψει το μωρό.
Στο 1ο τρίμηνο ελέγχουμε και βελτιστοποιούμε τη δόση που πρέπει να λαμβάνει η έγκυος.
Παρατηρείται συσχέτιση μεταξύ αρρύθμιστου υποθυρεοειδισμού στην κύηση και χαμηλού δείκτη IQ αργότερα στο παιδί.
Στη λοχεία μπορεί η δόση Τ4 να πρέπει να μειωθεί- ο Ενδοκρινολόγος θα ζητήσει επανέλεγχο.

Διαταραχές Θυρεοειδούς-Συμπτώματα
Διαταραχές Θυρεοειδούς-Συμπτώματα

Θυρεοειδίτιδα της λοχείας

Αφορά σε 5-11% των γυναικών στη λοχεία.
Λιγότερο πιθανό να εκδηλωθεί όταν ο θυρεοειδής ελεγχθεί και ρυθμιστεί κατά την κύηση.
Πολύ συχνότερη όταν προυπάρχουν αυξημένα αντι-θυρεοειδικά αντισώματα anti-TPO, τότε η πιθανότητα εκδήλωσης είναι 50-70%.
Εμφανίζεται 3-4 εβσομάδες μετά τον τοκετό.
Μπορεί να έχει αρχικά υπερθυροειδική φάση (λόγω της φλεγμονής) και εν συνεχεία, καθώς ο θυρεοειδής εξαντλείται, να εξελιχθεί σε υποθυρεοειδική.
Στο 50% των περιπτώσεων θα υπάρχει εμφανής κλινικά διόγκωση του θυρεοειδούς (βρογχοκήλη).
Πιο συχνή σε διαβητικές ασθενείς.
Συνήθως χρειάζεται θεραπεία η υποθυρεοειδική φάση.
Αποτελεί σημαντικό προδιαθεσικό παράγοντα για μόνιμο πρόβλημα με το θυρεοειδή στο μέλλον.
Θυρεοειδής αδένας
Θυρεοειδής αδένας

 

Υπερθυρεοειδισμός

Αφορά σε 1 στις 500 εγκύους.
Απώλεια βάρους, τρόμος, εφίδρωση, επίμονη ταχυκαρδία, βλεφαρόπτωση, εξόφθαλμος.
Οφείλεται στην αυτοάνοσης αιτιολογίας Νόσο του Graves στο 95% των περιπτώσεων και συνήθως προϋπάρχει της κύησης.
Επιδείνωση μπορεί να παρατηρηθεί στο 1ο τρίμηνο και στη λοχεία. Το 2ο και 3ο τρίμηνο συχνά σημειώνεται βελτίωση.
Ο σοβαρός υπερθυρεοειδισμός καταστέλλει την ωορρηξία και προκαλεί υπογονιμότητα. Στην εγκυμοσύνη προκαλεί αυξημένο κίνδυνο αποβολής, διαταραχή της ανάπτυξης του εμβρύου, προεκλαμψία και πρόωρο τοκετό.
Σε αρρύθμιστα περιστατικά υπάρχει ο κίνδυνος της λεγόμενης θυρεοτοξικής κρίσης με έντονη ταχυκαρδία, υπέρταση και καρδιακή ανεπάρκεια της εγκύου, πυρετό, νευρολογικές διαταραχές, εισαγωγή σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας.
Κακή ρύθμιση, ειδικά κατά το 3ο τρίμηνο, μπορεί να προκαλέσει θυρεοτοξίκωση και του εμβρύου-νεογνού, με σοβαρή κλινική εικόνα του νεογέννητου.
Η ρύθμιση γίνεται με φάρμακα με τεκμηριωμένη ασφάλεια κατά την κύηση. Η προπυλθειουρακίλη χρησιμοποιείται με ασφάλεια το 1ο τρίμηνο και η μεθιμαζόλη το 2ο και το 3ο.

Αλέξανδρος Καλογερόπουλος

29/12/15


Δυστοκία ώμων

Μία σειρά από άρθρα που αφορούν στη διαχείριση δύσκολων μαιευτικών περιστατικών. Αποτελούν ανάλυση και κατευθυντήριες οδηγίες μαζί. Τα σταχυολόγησα και συνέθεσα με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία, κατόπιν παραίνεσης από το Επιστημονικό Συμβούλιο του Ιασώ, για να αποτελέσουν και πρωτόκολλα διαχείρισης της Κλινικής και της Αίθουσας Τοκετών. Καθώς τα ολοκληρώνω, τα παραθέτω και εδώ ως χρήσιμη γνώση, κυρίως για συναδέλφους ιατρούς. Είναι όμως αρκετά ευανάγνωστα και κατανοητά και από μη ιατρικό κοινό.
Με ευχαριστίες στην επιστημονική κοινότητα του Ιασώ και ιδιαίτερα στον Καθηγητή Κο Διακομανώλη για την εμπιστοσύνη.
Αλέξανδρος Καλογερόπουλος
……………………………………………………………………………………………………………………………….
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΥΣΤΟΚΙΑΣ ΩΜΩΝ
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Αποτελεί τον εφιάλτη των μαιευτήρων. Παρά τη χαμηλή συχνότητα αποτελεί παράγοντα μεγάλης νοσηρότητας για τη μητέρα και το νεογνό.
Αν και έχει τεκμηριωθεί η παρουσία παραγόντων κινδύνου , εντούτοις παραμένει απρόβλεπτη μαιευτική επιπλοκή, χωρίς κοινά αποδεκτούς αλγορίθμους αντιμετώπισης
Ακόμα και όταν αντιμετωπισθεί με ορθούς χειρισμούς αποτελεί μία από τις πλέον συχνές αιτίες νομικών αγωγών στη μαιευτική, καθώς συχνά σχετίζεται με μόνιμες βλάβες για το νεογνό και επιπλοκές για τη μητέρα.
Ορίζεται ως ο τοκετός που απαιτεί πρόσθετους μαιευτικούς χειρισμούς για να απεγκλωβιστούν οι ώμοι, όταν ήπια προς τα κάτω έλξη δεν φέρει αποτέλεσμα.
Οφείλεται στην δυσκολία του πρόσθιου ή σπανιότερα του οπίσθιου ώμου να περάσει πίσω από την ηβική σύμφυση ή μπροστά από το ακρωτήριο του μαιευτήρα.
Στην τυπική εμφάνιση η δυστοκία ώμων προμηνύεται από το «σημείο της χελώνας». Μόλις γεννηθεί το κεφάλι του νεογνού, υποχωρεί πιεστικά έναντι του περινέου.
Προτείνεται ως πιο αντικειμενικός ορισμός η καθυστέρηση της γέννησης του σώματος έναντι της κεφαλής άνω των 60 δευτερολέπτων και/ή η ανάγκη εφαρμογής μαιευτικών χειρισμών.
Η επίπτωση φέρεται να ποικίλει και να κυμαίνεται μεταξύ του 0.58% and 0.70% των τοκετών.
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Παράγοντες κινδύνου αναγνωρίζονται:
-πριν τον τοκετό (ιστορικό δυστοκίας ώμων, μακροσωμίας >4,5 kg, σακχαρώδης διαβήτης, δείκτης μάζας-σώματος μητέρας >30 , μεγάλη αύξηση βάρους κατά την κύηση).
-κατά τον τοκετό (παράταση πρώτου και δεύτερου σταδίου, ανάγκη χρήσης οκυτοκίνης, υποβοηθούμενος τοκετός, οξύς τοκετός).
Η διάγνωση της εμβρυικής μακροσωμίας είναι μη αξιόπιστη, γίνεται πάντως αποδεκτή η χρήση βάρους 4.5 κιλών ως όριο διάγνωσης μακροσωμίας, καθώς από αυτό το βάρος σημειώνεται οξεία αύξηση νοσηρότητας για μητέρα και έμβρυο.
O σακχαρώδης διαβήτης επιφέρει αύξηση κινδύνου (Χ6) για δυστοκία ώμων σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, με σχετικά αυξημένη και τη νοσηρότητα για το νεογνό.
ΠΡΟΛΗΨΗ
Ο υπέρηχος στο 3ο τρίμηνο έχει ευαισθησία μόλις 60% για τη διάγνωση μακροσωμίας (άνω των 4,5 kg).
O έλεγχος παραγόντων κινδύνου θα προβλέψει μόνο το 16% των περιστατικών με νεογνική νοσηρότητα. Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ βάρους εμβρύου και δυστοκία ώμων, αλλά δεν αποτελεί αξιόπιστο προγνωστικό δείκτη καθώς το βάρος του εμβρύου δεν μπορεί να εκτιμηθεί αξιόπιστα αλλά και επειδή η μεγάλη πλειοψηφία νεογνών>4.5 kg δεν εμφανίζουν δυστοκία ώμων.
Επιπλέον, 48% των τοκετών που θα επιπλακούν από δυστοκία ώμων, αφορούν σε νεογνά με βάρος <4000 g.
Η πρόκληση τοκετού δεν θα μειώσει την επίπτωση δυστοκία ώμων σε έγκυες με υποψία μακροσωμίας, χωρίς διαβήτη κύησης.
Shoulder dystociaΗ πρόκληση τοκετού μπορεί να μειώσει την επίπτωση δυστοκία ώμων σε έγκυες με διαβήτη κύησης.
Η προγραμματισμένη καισαρική τομή μπορεί να μειώσει την πιθανή νοσηρότητα σε κυήσεις με προϋπάρχοντα διαβήτη ή διαβήτη κύησης με πιθανό βάρος εμβρύου άνω των 4.5 kg.
Το ιστορικό δυστοκίας ώμων αυξάνει τον κίνδυνο για την επόμενη κύηση 10 φορές σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Η σχετιζόμενη μητρική νοσηρότητα είναι αυξημένη, με κίνδυνο αιμορραγίας τρίτου σταδίου (11%) και τρίτου και τέταρτου βαθμού ρήξεις του περινέου (3.8%). Η επίπτωση αυτών δεν επηρεάζεται από το είδος ή τον αριθμό των μαιευτικών χειρισμών κατά τη δυστοκία ώμων. Επίσης αναφέρονται ρήξη κόλπου και τραχήλου καθώς και ατονία της ουροδόχου κύστης. Λύσεις «απελπισίας» όπως ο χειρισμός Zavanelli και η συμφυσιοτομή σχετίζονται με σοβαρή μητρική νοσηρότητα.
Η κάκωση βραχιονίου πλέγματος αποτελεί την πιο σημαντική νεογνική επιπλοκή, στο 2.3% – 16% των τοκετών με δυστοκία ώμων. Φαίνεται ότι η επίπτωση δεν επηρεάζεται από το βαθμό εμπειρίας του ιατρού. Στην πλειοψηφία τους υποστρέφουν χωρίς μόνιμη βλάβη, με λιγότερο των 10% να οδηγούνται σε μόνιμη δυσλειτουργία του βραχιονίου πλέγματος.
Μια σημαντική μειοψηφία περιστατικών αφορά σε κάκωση που επισυμβαίνει στη διάρκεια καισαρικής τομής και μάλιστα χωρίς αναφερόμενη δυσκολία ή επιπλοκή.
Όταν εξετάζεται περιστατικό δυστοκία ώμων νομικά είναι σημαντικό να έχει τεκμηριωθεί αν αφορούσε στον πρόσθιο ή τον οπίσθιο ώμο κατά τον τοκετό, καθώς κάκωση του πλέγματος του οπίσθιου ώμου είναι απίθανο να οφείλεται σε κακό χειρισμό του ιατρού.
Το 47% των νεογνών που κατέληξαν σε τοκετό με δυστοκία ώμων, πέθαναν μέσα στα 5 λεπτά από τη γέννηση της κεφαλής. Σε μεγάλο ποσοστό αυτών βέβαια, προϋπήρχε παθολογικό καρδιοτοκογράφημα.
Αναφέρεται ελάχιστη επίπτωση υποξικής ισχαιμικής βλάβης αν το χρονικό αυτό διάστημα δεν ξεπεράσει τα 5 λεπτά.
Το pH του αίματος στον ομφάλιο λώρο μειώνεται κατά 0.04 μονάδες ανά λεπτό μετά τη γέννηση της κεφαλής. Επομένως εκτιμάται ότι μετά το διάστημα 4 με 5 λεπτών από τη γέννηση της κεφαλής μέχρι να γεννηθούν οι ώμοι, μπορεί να επισυμβεί σοβαρή οξέωση και νεογνική βλάβη και θάνατος.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Έγκαιρη διάγνωση. Εμφάνιση “σημείου χελώνας” με εμφάνιση μόνον του προσώπου και μη ορατά πηγούνι και αυχένα. Έλεγχος ώμων βάσει της θέσης της κεφαλής- ποιος (δεξιός ή αριστερός) είναι πρόσθιος υπό την ηβική σύμφυση και ποιος ο οπίσθιος.
Κλήση στην Προϊσταμένη για δυστοκία ώμων και οδηγία στη Μαία για μέτρηση του χρόνου με ανακοίνωση στο τέλος κάθε λεπτού. 0:00
Συνοδός κλήση στη ΜΕΝΝ για παρουσία Νεογνολόγου και Αναισθησιολόγου για έλεγχο αναλγησίας. 0:00
Επέκταση περινεοτομής. Οδηγία στη γυναίκα να μην εξωθεί πλέον και αποφυγή κάθε πίεσης στον πυθμένα. 0:00-0:01
Τοποθέτηση των μηρών επάνω στην κοιλιά της επιτόκου (πλήρης κάμψη ισχίων) (Χειρισμός McRoberts).
Η Προϊσταμένη στέκεται ιδανικά στην πλευρά της πλάτης του νεογνού και ασκεί αυξομειούμενη πλάγια πίεση στην υπερηβική χώρα, ενώ ο ιατρός ασκεί συνοδό ήπια έλξη της κεφαλής προς τα κάτω, σεβόμενος τον άξονα της σπονδυλικής στήλης. Ο χειρισμός, αν γίνει σωστά, θα επιτύχει σε άνω του 90% των περιπτώσεων. 0:01-0:02
Επί αποτυχίας του χειρισμού ΜcRoberts:
Oι κάτωθι 4 πιθανοί χειρισμοί μπορούν να γίνουν με διαφορετική χρονική αλληλουχία αναλόγως της ευκολίας πρόσβασης στους ώμους, σε συνολικό πάντως διάστημα 3 λεπτών.
Χειρισμός Rubin με δακτυλική πίεση πάνω στην οπίσθια επιφάνεια του πρόσθιου ώμου. Ταυτόχρονη κλήση προς έμπειρο συνάδελφο άμεσα διαθέσιμο στην Αίθουσα. 0:02-0:03
Επί αποτυχίας του χειρισμού Rubin, συνέχιση αυτού με ταυτόχρονη όμως πίεση στην πρόσθια επιφάνεια του οπίσθιου ώμου (χειρισμός Woods). 0:03-0:04
Χειρισμός ανάστροφου Woods με πίεση στην οπίσθια επιφάνεια του οπίσθιου ώμου 0:03- 0:04
Απόπειρα γέννησης του οπίσθιου άνω άκρου (προσέγγιση της εσωτερικής πλευράς του αγκώνα και κάμψη για να κατέλθει ο πήχυς) με επίβλεψη από έμπειρο συνάδελφο. 0:04-0:05
O συνάδελφος επίσης επιχειρεί την γέννηση του οπισθίου άκρου 0:05-0:06
Ύστατοι χειρισμοί: Κάταγμα κλείδας και πίεση στο σύστοιχο ώμο και επί αποτυχίας χειρισμός Zavanelli (επαναφέρουμε το κεφάλι στη θέση με την οποία αρχικώς φάνηκε -π.χ. προσθία- και εν συνεχεία το κάμπτουμε) και επανατοποθετούμε την κεφαλή εντός του κόλπου με συνοδό χορήγηση μυοχάλασης, κατευθύνοντας τη γυναίκα προς κατεπείγουσα καισαρική τομή.